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TITULO FUENTE ORIGINAL: Dolor Lumbar por inestabilidad lumbosacra en un perro |
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AUTORES: Miguel Ángel Cabezas (Unidad del Dolor UCM) |
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FECHA ACTUALIZACIÓN: 10/01/2022 |
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DOCUMENTO:
DescripciónDescripciónSe presenta el caso de ZAR, un Pastor Belga Malinoise de trabajo, macho entero, de 5 años de edad con una condición corporal de 5/9, con diagnóstico previo de espondiloartrosis lumbar asociado a inestabilidad lumbosacra. El tratamiento en el momento de la consulta inicial en la Unidad del Dolor es:
La retirada de los AINE provoca recaída durante 20-30 días, con buena respuesta a rescates con prednisona 30 mg/kg/24 h durante la primera semana y posterior reducción, no siendo posible tampoco la retirada completa de corticoides durante más de 20-30 días. En la evaluación durante la consulta y tras la anamnesis del cuidador, se confirma dolor lumbar, ligeramente más marcado hacia el lado izquierdo y sobre todo en estrés articular (exploración de la articulación lumbosacra y aledaños con el rabo en flexión de 90 grados con la articulación), no apreciándose otras posibles localizaciones de dolor articular (leve en extensión de cadera izquierda, puede que asociada a la movilización en la exploración) ni tampoco en las imágenes radiológicas. Para la valoración del dolor y ante la falta de otros métodos más objetivos, se realiza una Escala Visual Analógica (EVA o VAS como abreviatura anglosajona de Visual Analogue Scale) para el propietario y el veterinario (siendo en este caso realizada después de la exploración), siendo los valores obtenidos de 65 para la EVA del propietario y de 57 para el veterinario). Con la valoración de las pruebas (radiografía y resonancia magnética) y vista la mala tolerancia a los AINES, se decide realizar una infiltración epidural con corticoide (en este caso, acetato de triamcinolona diluido en suero salino), dejando como única medicación la pregabalina 100 mg/12h. Para ver la Imágenes diagnósticas de Zar: Radiografía LL (izda.) Imagen transversal potenciada en T2 (Dcha.). A los 7 días de la infiltración se revisa a ZAR, presentando una clara mejoría, reduciéndose los valores de la escala EVA a 36 para el propietario y 31 para el veterinario, sin efectos adversos reseñables salvo polidipsia, poliuria durante los 3-4 primeros días y polifagia que se mantenía en el día de la revisión. En la siguiente revisión 14 días tras la infiltración, ya no se aprecian efectos adversos (la polifagia duró 9-10 días según el propietario) y las valoraciones de dolor para propietario y veterinario son de 31 y 28. Dicha mejoría se mantiene hasta la fecha, 20 semanas después de la infiltración, sin efectos adversos. DiscusiónEl dolor con origen en columna es una de las patologías más frecuentes en medicina humana, considerándose que hasta un 80% de los adultos, independientemente del sexo, van a presentar algún tipo de lumbalgia en su vida, principalmente asociadas a procesos mecánicos y degenerativos asociados a la propia articulación lumbosacra1. En la mayoría de los casos, aparece dolor asociado a la compresión de las raíces nerviosas terminales (filum terminale o cauda equina). En nuestros pacientes nos encontramos con patologías muy similares, con escasos estudios referidos únicamente al impacto del dolor, seguramente por la dificultad en cuanto al diagnóstico al presentarse con un alto componente neuropático y la limitación en cuanto a la valoración por imposibilidad de comunicación verbal con el paciente. La estenosis del canal a nivel lumbosacro se considera como un trastorno adquirido degenerativo, predominante en perros de razas grandes con cierta predisposición racial (Pastor Alemán, Schnauzer, Husky siberiano, Doberman, Rottweiler, Bóxer) y originado por diferentes causas (enfermedades congénitas, alteraciones anatómicas, etc.). Tradicionalmente se consideraba rara en el paciente felino, pero actualmente aumenta el número de casos diagnosticados, siendo necesario incluirlo como diagnóstico diferencial más en gatos con sintomatología de dolor en zona lumbar. Los síntomas clínicos suelen aparecer entre los 3 y los 7 años, más frecuente en machos, con cuadros asociados con generalmente una limitación funcional con déficit para incorporarse, subir escaleras, cojera de alguna de las extremidades posteriores, paresia del rabo, pérdida de masa muscular e incluso cierto grado de incontinencia urinaria y fecal, acompañada o no de eliminación inapropiada debido a la incapacidad postural del paciente en los momentos de eliminación. También pueden aparecer cuadros de lamido o incluso automutilación en zona de rabo y periné o incluso en zonas de extremidades, causados por parestesias directas por la compresión y/o irritación de las raíces nerviosas. El dolor es posible que sea uno de los síntomas más frecuentes y precoz en estos pacientes, aunque los síntomas suelen pasar desapercibidos por el propietario hasta que aparecen ya algunos de los síntomas anteriores. Este retraso temporal se debe a la dificultad diagnóstica del dolor neuropático en animales, al presentar con frecuencia síntomas leves inicialmente (disestesias o parestesias) que pasan desapercibidas hasta que evolucionan y provocan modificaciones comportamentales y alteración en la calidad de vida del paciente, siendo esto el motivo de alarma para el propietario. Pueden incluso aparecer posturas antiálgicas, generalmente una posición cifótica en las extremidades posteriores, en la marcha y sobre todo en estación, con cambios posturales frecuentes e incluso déficit total o parcial de apoyo en una extremidad en los casos de lateralización de la lesión. En la exploración es frecuente focalizar fenómenos de hiperestesia e hiperalgesia en la zona. El dolor se presenta más evidente a la palpación en “estrés” de la articulación, con extremidades posteriores en extensión caudal o con elevación del rabo en 90 grados. La principal dificultad diagnóstica se debe en gran medida a variabilidad en cuanto a la presentación clínica, con una pobre correlación entre sintomatología, exploración y los hallazgos radiológicos. El diagnostico puede ser presuntivo en base a una historia clínica detallada, exploración minuciosa y radiografías simples en dos proyecciones, necesitando una colocación cuidadosa del paciente (bajo sedación) ya que parte de los signos radiológicos pueden ser artefactos de posicionamiento debidos a la rotación de la columna. Por esto, el diagnóstico definitivo se basa en la realización de técnicas de imagen avanzada (tomografía computerizada o resonancia magnética). TratamientoEl tratamiento dependerá de muchos factores, del diagnóstico concreto, presentación clínica, condición corporal, incluso de la edad del paciente. El tratamiento quirúrgico se basa en laminectomía dorsal descompresiva en las vértebras L7 y S1, asociado o no a foraminotomía y/o descompresión de las carillas articulares según cada caso. Los resultados del tratamiento quirúrgico son dispares según diferentes autores, con peor pronóstico en aquellos casos de lateralización, con material discal en localización foraminal, con mejoría clínica que varía del 67% al 97% según los diferentes autores y población estudiada, pero con indicación generalmente en pacientes con signos avanzados y sin respuesta aceptable al tratamiento conservador2. El tratamiento conservador se basa en un enfoque multimodal, con un papel importante la pérdida de peso y mejora de la masa muscular (rehabilitación y fisioterapia), que en definitiva será la que mantenga la estabilidad articular, pero para poder hacer una recuperación adecuada del músculo, es necesario un adecuado control del dolor para evitar posiciones antiálgicas que alteren aún más la dinámica de la articulación. El tratamiento conservador tradicional se ha basado en un periodo de reposo relativo (4-6 semanas), con el riesgo que ello conlleva respecto a la musculatura, sobre todo en animales de edad avanzada; y el uso de diferentes analgésicos y antiinflamatorios, con la inclusión de adyuvantes con grados de evidencia muy dispares3. El uso de antiinflamatorios es un pilar en el tratamiento, con el uso controvertido respecto a los fármacos esteroideos, al presentar un efecto más rápido y parece que potente, pero con mayores efectos adversos en el uso prologado, siendo la pérdida de masa muscular posiblemente uno de los más dramáticos en pacientes con cualquier tipo de enfermedad degenerativa articular. Aun con todas estas alternativas, la eficacia del tratamiento conservador es variable, y siempre con un carácter temporal, asociado principalmente al periodo de administración de los fármacos, sobre todo con antiinflamatorios, con un alto número de pacientes en los que los signos clínicos reaparecen en el momento de retomar la rutina de movilidad4. La inclusión de técnicas invasivas en humana en el tratamiento de estas patologías ha timado una importancia relevante en los últimos años5. Dentro de estas técnicas, la infiltración de corticoides por vía epidural es la alternativa más sencilla y realizable en nuestros pacientes. Con un número limitado de estudios concretos en veterinaria, la eficacia demostrada en humana es muy parecida a la de la técnica quirúrgica: 65-80% en el caso de cirugía frente a un 60-90% en el caso de la infiltración6,7. En humana, los corticoides más utilizados son la betametasona, metilprednisolona, dexametasona y triamcinolona; con escasa evidencia en cuanto a diferencias significativas entre unos y otros en lo que a eficacia y duración se refiere. En los estudios de humana, la elección de uno u otro fármaco se basa en gran medida en las preferencias personales y en la presentación farmacológica, siendo de elección las presentaciones no particuladas frente a las particuladas (aquellas con características “depod[IAGS2] ”) en aquellas técnicas en las que haya riesgo de inyección accidental intravascular, disminuyendo así el riesgo de embolismos6. Respecto a la duración de acción, los resultados son controvertidos, con estudios muy heterogéneos, pero algunos autores si han evidenciado una mayor duración de acción con el uso de los particulados8. El efecto analgésico se basa en la acción antiinflamatoria directa del corticoide sobre el nervio al disminuir la concentración de sustancias proinflamatorias y nociceptivas como citoquinas, óxido nítrico, HSP 70 (heat shock protein) y otras muchas4. Como en cualquier punción del espacio epidural, se hace necesario una técnica cuidadosa, con confirmación de la localización, y sobre todo con la máxima esterilidad. Esto disminuirá el riesgo de infecciones asociadas a la técnica, tanto a nivel epidural como en el trayecto de la infiltración. Otras complicaciones que, aun siendo muy raras, debemos conocer e informar al propietario, son posibles reacciones alérgicas (más frecuente con el uso de corticoides particulados), hematomas epidurales o incluso rabdomiólisis (muy rara). Por otro lado, existe cierto grado de absorción sistémica del fármaco, con un efecto dosis dependiente, al igual que la duración, y que provocará sintomatología asociada típica, con supresión adrenal de una duración variable, entre 1 y 3 semanas6. Los estudios en veterinaria respecto a la eficacia son aún escasos, pero si se evidencia una mejoría clara en la mayoría de los pacientes, con menos complicaciones y riesgos que el tratamiento quirúrgico y no siendo excluyente de este si no se consigue mejoría clínica. A diferencia de medicina human, los fármacos más utilizados en los estudios publicados son particulados, principalmente el acetato de metilprednisolona. Respecto a la incidencia de efectos adversos en nuestros pacientes, la mayoría de ellos se basan en el efecto sistémico del fármaco (polidipsia, poliuria y polifagia), no siendo una complicación grave ni duradera más allá de los primeros 4-7 días. Otros efectos que podemos encontrar son diarrea, incontinencia urinaria y en muy pocos casos (<2%) deterioro transitorio del cuadro clínico, posiblemente asociado de nuevo al efecto sistémico del fármaco4,9.
Los resultados tras la infiltración suelen ser rápidos, con inicio de mejoría entre las primeras 24 horas y los 7 días. La duración del efecto presenta una gran variabilidad individual, desde semanas o meses a años, por lo que es necesario hacer un seguimiento clínico y pautar revisiones periódicas para reevaluar la eficacia de la técnica y necesidad de repetirla si fuese necesario. No existe un consenso respecto al protocolo de repetición ni siquiera en humana, se puede plantear infiltraciones repetidas a demanda clínica del paciente, intentando conservar un máximo de 4-6 infiltraciones anuales, o, por otro lado, se pueden plantear protocolos con tres infiltraciones repetidas con una separación aproximada de 15 díass entre las primeras y realizando la tercera a las seis semanas aproximadamente4,12. La elección de uno u otro suele estar determinada por criterio del clínico, edad del paciente y gravedad del cuadro. ConclusiónEl cuadro clínico de la estenosis lumbosacra es frecuente e insidioso, con un impacto grave en la calidad de vida del paciente. Como puntos clave del tratamiento:
Bibliografía
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